症例バックナンバー
矯正中の歯ぐきから膿が出る
30代 女性 最近になって矯正をはじめたが,治療途中から歯ぐきより膿がでてきた。 物を食べると味がおかしい、、 紹介してもらった歯医者からは一言「問題ない」と言われた。 喫煙者、ホルモン療法中で矯正治療と歯周病は実は密接な関係があります。 また歯周病は、女性ホルモンや喫煙で悪化しやすい傾向にあり、 妊娠中の女性は「妊娠性歯周炎」といって歯周病になりやすい傾向があるんです。 このケースの場合、もともと身体の免疫力が落ちていたところに 歯を動かす力（矯正力）が加わって、歯周病の悪化が急速に進行したことが考えられます。 このような因子を「アクセラレーティングファクター」といいます。 実際に鏡で膿の出る場所を見てもらうと、非常に驚かれていました。 歯を良くしようと思って矯正治療をおこなったのに、歯そのものが無くなる危機に直面すれば当然です。 味が変だったのはこの膿を舌でなめていたのが原因です。 また歯周ポケット検査をおこなったところ、6mm～９mmの歯周ポケットがいたるところで見つかりました。 （4mm以上のポケットがある場合「歯周病」） 歯の根っこの長さは平均14mm～１５mm程度ですから、周りの骨が1/2程度溶けている計算になります。 この女性は30代ですので、年齢に対してかなり歯周病が進んでいるということになります。 歯ぐきから膿が出てくる理由は色々あるのですが 今回は電気診（＋） 冷水診（＋） のため、歯髄はかなりの確率で生きている事がわかったため 歯周病由来の膿である可能性が濃厚です。 歯周病の基本的な治療は 検査 ↓ 歯ブラシ指導 ↓ SRP(スケーリング・ルートプレーニング） ↓ 検査 ↓ 必要であれば外科処置、といった流れになります。 スケーリング・ルートプレーニングとは深いポケットの奥についた、歯石やバクテリアを可及的に除去する方法で 麻酔をしてスケーラーという道具で、歯根面についた歯石をかき出します。 しかしながら6mm以上のポケットの場合 上手い人でも40%は取り残すことがわかっており。 深いポケットになればなるほど、歯周病をなおすのは難しくなります。 取り残した歯石については、歯周外科処置で取り残しの除去をおこないます。 今回の治療ではまずは矯正治療の中止、喫煙の中止 ホルモン療法は全身との関係があるため続行しながら治療を行いました。 SRPが終了した時点でほとんどのポケットは改善傾向にあり、 歯ぐきが引き締まり 膿も出なくなりました。（汚染を除去すると相対的に3mmのポケットに改善する） しかしながら9mmほどのポケットが奥歯に残っていたため 患者さんに説明、同意後 歯周外科処置＋再生療法（FGF-2 リグロス）を行いました。 再生療法といっても、なんでもかんでも治せるわけではなく、適応症を選ぶ必要があります。 適応症を間違えると、再生材料を入れても全く再生しないなんてことになりかねません。 外科処置を終えてから1ヶ月後に再検査を行いすべての歯周ポケットが改善したことを確認したら 定期的なメンテナンスに移行します。 歯周病になった患者さんは治療によって歯周病が止まった後も、再発が起きやすいことがわかっています。 そのため定期的なメンテナンスは欠かせません。 矯正治療で歯科医院に行く場合は、必ず歯周病の状態を確認してもらってください。 矯正治療によって歯周病になる場合、非常に進行が早いことがあります。…
続きを読む →審美歯科の領域における歯肉退縮の治療
他院にて歯周病の治療を受けたが 歯肉が下がってみっともない。 見た目をキレイにしたい。 歯周病の治療をおこなうと 歯茎が下がることがあります。 歯周病の治療をしたけど歯茎が下がる？？？ 歯茎は元に戻るんじゃないの？と思うかもしれません。 実は、歯周病の患者さんには２種類の歯茎タイプがいます 浮腫性（ブヨブヨした歯茎）（歯茎が下がりやすい） 線維性（すっきりした歯茎）（歯茎は下がりにくい） 歯周病というのは、すご～～～くざっくり言えば 「歯周ポケット」の深さが4mm以上ある状態をいいます。 上の写真は歯周病の人の歯茎 浮腫性（ぶよぶよした歯茎） 線維性（すっきりした歯茎） ぶよぶよした歯肉は分かりやすいですが ポケットの深さが4mm以上あれば。 見た目に関係なく歯周病の判定となります。 （※すごくざっくりです。本当は臨床的アタッチメントレベルとかプロービングデップスといった 概念が必要ですが、ここではわかりやすさを重視します） 歯肉が下がりやすいのはぶよぶよの歯肉です。 なんでぶよぶよしているのかというと「腫脹」つまり腫れているわけですね。 この腫れに色々な液体（組織液、血液）が入っていて。 治療をすると液体の量が減って、腫れがおさまります その結果、歯肉が縮んで下がるのです。 歯肉の「不良債権」と考えてみてください。 歯茎は縮んでいるが、健康にはなったのです。 そして歯肉のポケットが浅くなり、管理しやすくなるわけです。 しかしながら、下がった歯肉はみっともないとなるわけです。 難しい言葉だと「ブラックトライアングル」という言葉があります。 軽度であればヒアルロン酸の注射などで治療するようですが 大きいブラックトライアングルでは満足いく回復を得られないことも多いです。 また客観的に見て3mmを超えるブラックトライアングルは魅力が低いとも言われています。※1 奥歯なら分かりづらいですが 前歯だったら目立ちます。 患者さんには説明と同意を経て治療を開始しました。 ちなみに、このまま白い冠をかぶせてしまうと 非常にアンバランスな見た目になります。 まずは矯正治療を行い、歯を理想的な位置にもっていきます（矯正治療） その後歯肉を移植する手術をおこない。（歯周外科処置）（CTG 結合組織移植術） 最後はラミネートベニア（歯の付け爪）をおこないます。 総力戦です、、、、 そして治療終了時がこちら。 右 治療終了時 患者さん自身も非常に満足されていました。 健康と審美性を両立する治療は非常に難易度が高いですが、やりがいもあるものです。 結果論になりますが、やはり悪くする前に歯医者さんに来るということは大事です。 健全が10の状態だとすると。 9→10にすることは比較的簡単です。 しかし4→10にするにはかなりの投資と時間を必要とします。…
続きを読む →下がった歯肉を治療したい
歯周病の治療について 30代女性、歯茎の下がりを治療してほしい。 患者さんは歯茎の見た目をとても気にしていて、 鏡を見るたびにこのまま下がり続けるのでは、、、と憂鬱になるそうです。 たしかに、自分の顔は毎日見るものですから、 できることならなおしたい、と思うのが人情でしょう。 当院は歯周病専門医在籍医院のため、このような相談は多いです。 この歯茎が下がるってどういうことなんでしょうか？ 大きくわけると原因は3つ ①歯周病で下がった。 ②強く磨きすぎて歯肉がさがった。（歯肉退縮） ③歯周病の治療の効果でさがった。（歯肉の引き締まり） 当然①のみで下がることもありますし ①と②の複合もあります。 今日はこの原因のうち②を話したいと思います。 歯肉退縮というのは文字通り、歯肉（歯茎）が下にさがることです。 原因としては歯ブラシで強く磨くことと言われています。 メカニズムに関しては現代でも不明です。 ただ歯肉が薄い人はなりやすいみたいで 矯正治療の結果、歯が移動することでも歯肉退縮になることがあります。 若い人に多く、矯正方法の種類（インビザライン、マウスピース、ブラケット矯正etc) ではなく歯を動かした位置によって下がることが多いです。 また歯肉の下がり方によっても難易度がかわってきていて 治療難易度はおもにmillerの分類と呼ばれるものが使用されます。（読み飛ばし推奨） クラスⅠ。歯肉退縮は、齦頬移行部には及ばない。歯間領域の骨や軟組織の損失はありません。このタイプの歯肉退縮は、狭い場合と広い場合があります。 クラス II。歯肉退縮は、齦頬移行部まで、またはその頂部まで広がっている。歯間領域の骨や軟組織の損失はありません。このタイプの歯肉退縮は、幅の広いものと幅の狭いものに分類できます。 クラス III。歯肉退縮は、齦頬移行部まで、またはその頂部まで広がっています。歯間または歯の位置ずれにより、骨および軟組織の喪失があります。 クラス IV。歯肉退縮は、齦頬移行部まで、またはその頂部まで広がっています。重度の骨と軟組織の喪失が歯間または重度の歯の位置異常です。 うーん、分かるづらいですよね（笑 つまり下にいけばいくほど 治療が難しくなるってことです。 今回のケースでは となり同士の歯肉の位置は高いですが（有利） 歯の位置は少しでっぱっています（不利） まずは歯磨き習慣の改善をおこないつつ（ここが重要 結合組織移植術をおこないました。 基本は「あまってる場所」からとってきて「足りない場所に移す」です。 近年は人工移植材料も進化していますが、やはりゴールドスタンダード（王道的な意味） は自家移植（自分の組織の移植）になります。 また歯肉の血管をつぶさないような繊細な手技がもとめられます。 移植後はⅠ週間後に抜糸、その場所の歯磨きも控えてもらいます。 この写真は術後Ⅰ年になります。 下がっていた歯茎が上がっているのが確認できると思います。 この治療のもう一つの利点は 歯茎が厚くなるので 歯茎が下がりづらくなる！！ ということです。 もちろん、このあと定期的なメンテナンスは必須ですが 患者さん自身も歯茎について悩まなくなったとおっしゃっていました。 もし歯肉のことで悩んだら歯周病を専門としている機関への相談をおすすめします。 単純に多くの症例を扱っており、当然ですがそれ専門の教育を受けて 知識もアップグレードされています。…
続きを読む →根っこの治療後いつまでも痛みが続くケース
40代男性 主訴 噛むと痛みがある 噛むと痛い、抜くしかないといわれた。」という患者さん。 コレ、歯医者をかえる理由ではかなり多いです。 抜く理由はさまざまで、患者さんからすれば「抜く」ということに変わりない。 ここでみんな、腕の良さそうな歯医者を探し出すわけです。 インターネット、友人の紹介、広告、チラシetc…. 歯医者さん的には 「もうちょっと早く来てくれれば、お金も時間も節約できるのになぁ」 と思いますが、 歯医者さんは後回しに、、というのは人の情です。 任された以上なるたけやってみようと思うわけです。 今回の患者さんは検査の結果 「慢性根尖性歯周炎」 そして「治療した歯の再発ケースになります」 根っこの治療は失敗した場合、 激痛が続いたり、噛むと痛かったり、膿がでたり いろんな症状があるんですが どれぐらいの確率で治ると思いますか？ 調べた人がいるんですね。 ①神経を取って初めて治療する歯・・・90％以上 ②神経が死んでいるが、初めて治療する歯・・・80～90% ③再治療で根の先に膿がたまっていない場合・・・70% ④再治療で根の先に膿みがたまっている場合・・・60% ⑤再治療で根管の形態が前医により破壊されている 場合・・・40～50% （※あくまで参考値） そして一番多い患者さんはこの⑤になります。（トホホ、、 40～50%の確率って高いんでしょうか？低いんでしょうか？ （医学的には最低でも80%ないとという先生もいます） ただしこれは治療技術や、その歯の細かい状態によってかわります。 レントゲンを撮影した状態です。 根っこの先によく見ると黒い影が。。。 マイクロスコープ（歯科用顕微鏡）を使用してどこが原因か探っていきます。 このようなケースは肉眼ではよく分からないことが多く ヤスリを入れて病気のある場所に当たればラッキー といったような治療になることがあります。（肉眼の場合） そのため、何回も治療に通う必要が出てきます。 顕微鏡を使うとピンポイントでその場所を探すことができますが、、、 このケースは顕微鏡でも難しいケースでした。 死角に人為的に開けられた穴（パーフォレーション）があったり 根の形が丸でなく横広（扁平）だったりと、 その都度エキスカ（長いスプーンみたいなの）で探っていき、 ※私はSUNDENATLのNEW O マイクロエキスカを使用しています。 その場所の感染歯質除去と消毒を繰り返します。 このケースの場合 近心根に問題があり エキスカで触ると ポロポロと汚染された歯質が出てきました。 地道にコツコツ削っていき。その都度消毒を行います。 治療3回目で痛みや違和感がないとの確認が取れましたので MTA根充をおこないました。 個人的には逆立ちしないと見えない場所では…
続きを読む →新型コロナウイルスについて
緊急事態宣言が発令されました。宣言では診療所は診療を行っても良いようですが、ウィルスに国籍はありませんので、米国CDC（アメリカ疾病予防管理センター）の基準に則り緊急以外の患者さんの治療を延期したいと考えました。また、緊急の患者さんの診療も1時間に一人とし、待合室では複数の患者さんを待たせません。歯科医院の経営にとっては苦渋の決断ですが、歯科診療ではSocial distance(約2m離れること)が取れず、密着無しでは診療が成立しません。CDCが提唱するStandard Precautions(スタンダードプリコーション＝標準感染予防)で管理することは困難であるため、CDCは下記の様に通常の歯科治療を数週間先延ばしにする事を推奨しています。 また、アメリカ歯周病学会はホームページのトップで歯科診療の危険性を警告しています。私の友人である元アメリカ歯周病学会会長の診療所も緊急をのぞいて閉鎖している事を確認しました。 総合的に検討を重ね、「健康を守る側の人間が病気を拡散させてはならないと考えました。今後ともサンフランシスコ、ロサンジェルスのドクターと連絡を取り、現地情報の直接収集に努めています。カリフォルニアでは3月20日よりロックダウンとなり、レストランは出前、テイクアウト以外営業禁止、歯科医院は緊急を除いて診療を延期しました。街にはほとんど人がみられないとの事です。半月程度の予定でしたが、さらに1ヶ月延長された模様です。また法律で禁止しても闇で営業をおこなうレストランもあるとの事で、当局はこのようなレストランに対して水道電気を止める事も検討しているそうです。食料品の調達は可能であるそうです。 さて、日本の場合にはあくまでも要請との事なので、とりあえず一ヶ月とのことですが、要請に応じないところの割合によっては、ズルズルと延長が行われる可能性も否定できません。 日本のクラスター対策は人口密度の低いスウェーデンやミネソタ州等では有効であるかもしれません。（ミシガン州（67.55人/km²）、ミネソタ州(25.9人/km²)、スウェーデン(20人/km2)）。しかしながら首都圏（東京23区15000人/km2）のように人口密度の高い所では感染のコントロールは難しいと推測します。日本で検査が進まないのは、社会学的、政治的理由については判りませんが、医学的には、採取時の防護のために手間がかかることがボトルネックとなっているようです。（メディアで報道のある検体の検査時間ではない模様）そこで、現時点で個人輸入も可能な抗体検査等（個人的にはクラボウのバイオメディカルの国産品があるので、超法規的処置でコンビニに置いて自宅で検査したらよいと思いますが）により広く検査が行われる事を望みます。 感染予防を第一に考え、メディアからの情報だけでなく直接海外からも情報を取集して、日本の状況、世界各国の状況をふまえて今後の対策を検討していきたいと思います。皆様も健康に留意して感染予防にご協力頂けたらと思います。繰り返しになりますが、緊急の患者さんに対しては医療機関として適切の対応する事は申すまでもありません。 以下、ADAのホームページからの一部引用と和訳です。 As of April 1, the ADA recommends all dentists keep their offices closed to all but urgent and emergency procedures until at least April 30. アメリカ歯科医師会は、４月30日まで緊急の処置を除いて診療所を閉鎖することを推奨する。 The CDC recommends postponing routine dental care for the next several weeks, and has provided guidance specifically for dental professionals.…
続きを読む →臨床歯周病学会
日本臨床歯周病学会37回年次大会の「治療計画セミナー１」で 畠山 善行（PIO畠山歯科 関西支部）の治療計画セミナー 1にて 当院院長が座長をおこないました。 歯周病を専門とする医師同士で考えていることも似てきており、 活発な議論が行われて 詰め込み過ぎて1時間以上オーバーしたようです。
続きを読む →歯周炎＋根管治療＋歯性上顎洞炎の治療
患者さんはHPを見て来院の40代の女性 左上の奥歯でものが噛めないとのことでかかりつけの先生に 「抜歯しましょう」と言われたとのこと 他にも、 左下の奥歯も危ないと言われている。 ３次元的なレントゲンを撮ると 歯の周りの骨が溶けており、、 死んだ神経と根の表面の汚染から膿がでている状態 歯の感染が上顎の骨の空洞までに及んでいます 根先端まで骨がなく色々な病気が複雑に絡まっていて 残すのが難しい歯であるがどうするか？ との方針を出し患者さんに同意をもらい 治療スタート 基本治療が終了した時点で 「治療してから噛めるようになりました」とのこと 感染はまだ残っているので 根管治療＋歯周外科手術 そのまま３カ月経過して 腫れや膿が出ていないことを確認 「全く違和感がなく噛むことができます」といわれました! 歯医者やっててよかったと思える瞬間です。 どうしても抜かなくてはいけない歯は存在しますが、 患者さんの歯を残したい希望を汲みとるようにしたいですね。
続きを読む →虫歯の治療
歯周病が専門ですが、虫歯の治療を行うこともあります。 コンポジットレジン充填といって、虫歯を削ってプラスチックを詰めます。 全国の普通の歯医者さんでも行われているこの処置ですが、 みんなやる処置なので歯科医ごとにこだわりは色々です。 10分でテキトーに詰める先生や（これはその後虫歯になりやすいです） ２時間ぐらいかけて本物の歯レベルでつめる先生もいます。 当院は歯周病の専門ですが、きちんと長持ちするレベルでの虫歯の処置も行います。 （当院は３代続く歯科医院ですが、１代目は入れ歯の名人で２代目は歯周病の専門家です） 本当はよく磨いて虫歯にしないことが大事なのですが、 人生は長いですから歯が磨けない時期というのも存在します（本当に色んな人がいます） そんな時にきちんと治療を行って、出来るだけきちんと治療してがっつり予防することで 歯を長持ちさせることができます。
続きを読む →アピカリーポジションドフラップ
若い先生が院長の指導を受けながら手術をすることがあります。 今回は認定医の先生がきて手術を行いました。 ポイントポイントで指導を受けて、より良い手術を目指すために研鑽しています。 今回の手術はインプラントの2次オペと付着歯肉増大術を行いました。 患者さんも頑張ってお口を開けてもらい、 部分層弁と歯肉の移植を同時に行う治療ですが２時間程度でオペは終了 滞りなくスムーズにいきました！
続きを読む →研修会
基本歯科関係の研修会は日曜日や土曜日に集中します。 日曜日は渋谷の山田歯科医院にて研修会に参加しました。 少人数で濃密に話し合うことができるいい研修会でした。
続きを読む →